Introducción a la diabetes

La diabetes es una enfermedad crónica que se origina porque el páncreas no sintetiza la cantidad de insulina que el cuerpo humano necesita, la elabora de una calidad inferior o no es capaz de utilizarla con eficacia.

La insulina es una hormona producida por el páncreas. Su principal función es el mantenimiento de los valores adecuados de glucosa en sangre. Permite que la glucosa entre en el organismo y sea transportada al interior de las células, en donde se transforma en energía para que funcionen los músculos y los tejidos. Además, ayuda a que las células almacenen la glucosa hasta que su utilización sea necesaria. En las personas con diabetes hay un exceso de glucosa en sangre (hiperglucemia), ya que no se distribuye de la forma adecuada. La glucosa elevada puede ser perjudicial para todo el organismo, pero principalmente para el corazón, el riñón y las arterias.

Síntomas

Los signos y síntomas de todos los tipos de diabetes son los mismos y se deben a niveles de glucemia más altos de lo normal. La diabetes tipo1 tiende a presentar síntomas evidentes, ya que es probable que los niveles de glucemia suban muvho y rápidamente. En la diabetes tipo 2, los niveles de glucemia pueden haber estado aumentando lentamente durante un largo período de tiempo, por lo tanto, las personas no han tenido síntomas o pueden haberse acostumbrado a los síntomas

Síntomas	Causas
Cansancio	Porque las células del cuerpo no dejan que la insulina trabaje, de modo que la glucosa no puede acceder a las células para que produzcan energía
Sed	A medida que la glucosa se acumula en la sangre, los riñones intentan eliminarla trasladando la glucosa adicional a la orina. La glucosa actúa como una esponja en los riñones y toma el agua adicional a medida que sale del cuerpo
Frecuencia de micción	Aumento de la ingesta de líquido para satisfacer el aumento de la sed. Mayor necesidad de orinar para eliminar el agua adicional que lleva la glucosa.
Pérdida de peso	La glucosa pasa a la orina porque no puede entrar en las células. El cuerpo también quema la grasa para intentar obtener energía
Aumento apetito	El cuerpo necesita glucosa en las células, lo que indica a la persona que coma más.
Visión borrosa	El cristalino de los ojos se carga con la glucosa, esto distorsiona la visión
Infecciones	A las bacterias les gustan los entornos con glucosa, de modo que las heridas se pueden infectar o las infecciones pueden resultar más complicadas de tratar. Además, una herida tardará más tiempo en curarse.
Mal humor	Posiblemente debido a la fatiga y a la falta de energía

 Nota: No todas las personas que tiene diabetes tienen estos síntomas. Diferentes personas presentarán síntomas en diferentes niveles de glucemia

Diagnóstico

Pruebas para el diagnóstico de la DM:

 Glucosa plasmática en ayunas

Se realiza una determinación del nivel sanguíneo de glucosa tras un período de ayuno. El ayuno se define como la no ingesta calórica durante por lo menos ocho horas. Es un test preciso y de bajo coste. Los valores a tener en cuenta son:

70/100 mg/dl… valores normales

101/125 mg/dl… prediabetes

Igual o superior a 126… se considera diabetes a la espera de confirmación de repetición de la prueba o realización de otra

Test de sobrecarga oral a la glucosa en ayunas

El objetivo es comprobar si hay alteración en la respuesta metabólica del organismo dos horas después de haber ingerido el equivalente a 75 mg de glucosa anhidra disuelta en agua. Su coste es superior que la determinación de la glucosa plasmática. Se considera resultado positivo en diabetes si el resultado es igual o superior a 200 mg/dl

Glucemia capilar al azar

Puede realizarse en cualquier momento del día, sin tener en cuenta cuándo se realizó la última ingesta a través de una gota de sangre capilar y mediante un glucómetro. Se establece como valores normales en población sin patología <126 mg/dl si se realiza en ayunas y <200 mg/dl si la determinación es postprandial. Importante también a valorar la presencia de síntomas como poliuria (micción excesiva), polidipsia (sed excesiva) o polifagia (hambruna excesiva)

 Hemoglobina glicada o glicohemoglobina

Tradicionalmente denominada hemoglobina glicosilada o más conocida con la sigla HbA1c. La HbA1c se refiere a un grupo de sustancias que se forman de la glicación de los eritrocitos, a partir de reacciones bioquímicas entre la hemoglobina A (HbA), una proteína de los hematíes y diversos azúcares presentes en la circulación sanguínea.

La vida media de la HbA1c son 120 días, por lo que es un reflejo de la glucemia media del paciente en los 3 – 4 meses previos a la realización de la medición, contribuyendo alrededor del 50% de su valor al mes anterior, el 30% al mes previo y el restante 20% a los 3 meses anteriores.

Existen pacientes en los que el resultado de la HbA1c con este método resulta poco fiable. Si el paciente con DM tiene una variante de hemoglobina, el laboratorio debe utilizar un método que no muestre interferencia de esa variante para producir un resultado de HbA1c preciso. Se considera resultado positivo en diabetes, si la prueba es igual o superior a 6,5. En la siguiente tabla exponemos glucemias cercanas a resultados de HbA1c:

Se debe tener en cuenta que:

1. No existe una prueba superior a otra.
2. A menos que exista un diagnóstico clínico claro (por ejemplo, paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia y/o una glucosa plasmática aleatoria ≥ 200 mg / dL), se requieren dos determinaciones en dos momentos diferentes para realizar la confirmación. Es preferible repetir la misma prueba que se utilizó en la primera ocasión.
3. Si se dispone, en un mismo paciente, de resultados de dos pruebas diferentes (p. ej., glucemia en ayunas y HbA1c, se pueden generar 3 situaciones:
4. Ambos test con resultados superiores a los valores considerados normales. Situación en la que se estableceel diagnóstico de diabetes.
5. Resultados de ambos test son discordantes. En esta situación se debe repetir aquel test con resultado superiora los valores de referencia teniendo en cuenta la posibilidad de interferencia de ensayo de HbA1c.
6. Si esta segunda determinación estuviera por debajo de los valores de referencia para el diagnóstico, se recomienda seguimientodel paciente y repetir la prueba en 3-6 meses.

Tipos de diabetes

Diabetes Mellitus Tipo 1

Entre las principales características de la Diabetes Mellitus tipo 1 (DMI) se encuentran:

– La DM1 afecta al 5-10 % de la población diabética.

– Su presentación puede ocurrir a cualquier edad, pero se da con mayor frecuencia en menores de 15 años, con 2 picos de presentación entre los 4 a 6 años y los 12 y 14 años. De ahí que anteriormente se denominará DM insulinodependiente o DM juvenil.

– Es causada por una reacción autoinmune en la que el sistema inmune del organismo agrede las células beta de los islotes pancreáticos, productoras de insulina. Como resultado, se produce una deficiencia relativa o absoluta de dicha hormona.

Las causas de este proceso destructivo de las células beta no están claras, pero se deduce que los implicados en este fenómeno son una combinación de susceptibilidad genética y desencadenantes medioambientales, como infecciones virales, toxinas o algunos factores dietéticos.

– Requieren la administración de insulina para el control de los niveles de glucosa en sangre.

Diabetes Mellitus Tipo 2

– La DM2 es la forma más frecuente de DM, y representa alrededor del 90% del total de casos de dicha afección.

– La DM2 se ve con más frecuencia en adultos mayores, aunque en la actualidad aparece cada vez con más asiduidad en niños y adolescentes debido al aumento de los niveles de obesidad, a la falta de actividad física y a las transgresiones de la dieta. De ahí que anteriormente se denominara DM no insulinodependiente o DM del adulto.

– Se define como toda aquella forma de diabetes que resulta de la interacción entre un déficit en la secreción pancreática de insulina y una resistencia de los tejidos periféricos a su acción, sin que exista destrucción inmunológica de las células ß.

– Sin embargo, la aparición de DM2 suele ser lenta y se suele presentar sin los trastornos metabólicos agudos que aparecen en la DM1, por lo que resulta muy difícil determinar el momento exacto de su aparición. Se calcula que entre un tercio y la mitad de los casos de DM2 de la población podrían estar sin diagnosticar durante años. El problema reside en que cuando pasa desapercibida durante un período de tiempo prolongado, podrían desarrollarse complicaciones por hiperglucemia crónica.

– Las causas de la DM2 no se conocen con exactitud, pero la evidencia establece un vínculo entre esta patología y la obesidad. El 85 % de las personas con DM2 tiene exceso de peso. De hecho, aparece recientemente el término “diabesidad” que unifica las dos patologías, DM2 y obesidad.

– Ensayos controlados han establecido que la modificación del estilo de vida (dieta y ejercicio físico) puede retrasar o prevenir la aparición de DM2.

Diabetes gestacional

– Se define como el trastorno de la regulación de la glucosa que aparece durante el embarazo en una mujer no diagnosticada previamente de DM.

– Suele afectar a las mujeres embarazadas durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, aunque puede darse en cualquier momento del mismo. En algunas mujeres, la diabetes se puede diagnosticar durante el primer trimestre, pero en la mayoría de estos casos, es probable que la diabetes ya estuviese presente antes del embarazo, aunque sin diagnosticar.

– El incremento de su prevalencia en España en las últimas décadas puede atribuirse a la confluencia de factores como pueden ser el retraso en la edad de concepción, el incremento del sobrepeso y la obesidad de la población fértil, el estilo de vida menos saludable (hábitos de alimentación y de actividad física) y el crecimiento, en nuestro país, de grupos étnicos con mayor riesgo de DG.

La obesidad es el principal factor de riesgo modificable para el desarrollo de DG.

– Suele presentarse como un trastorno transitorio durante el embarazo que desaparece tras el mismo. Sin embargo, las mujeres embarazadas con hiperglucemia corren un mayor riesgo de desarrollar DG en los embarazos subsiguientes y alrededor de la mitad de mujeres con antecedentes de DG desarrollará DM2 entre cinco y diez años tras el parto. Los hijos de madres con DG presentan mayor riesgo de desarrollar obesidad y DM2.

Diabetes LADA

Existe otro tipo de DM, conocida como LADA (diabetes autoinmune latente en adultos), que suele ser clasificada como forma de DM1. Se calcula que aproximadamente un 10% de los adultos con DM tiene LADA.

Aunque no se conoce con exactitud, se piensa que es debida a una lenta y progresiva destrucción autoinmune de células β.

Este tipo de diabetes aparece entre los 35 y los 50 años, con sintomatología aguda, con un índice de masa corporal (IMC) inferior a 25 kg/m2 y con antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes

Diabetes insípida

La diabetes insípida es un trastorno poco común que provoca un desequilibrio de líquidos en el cuerpo, por afectación de la hormona antidiurética llamada vasopresina. Eso hace que el cuerpo produzca gran cantidad de orina. También provoca sensación de sed excesiva, incluso después de beber

Si bien los términos “diabetes insípida” y “diabetes mellitus” suenan similares, las dos afecciones no tienen ninguna relación. La diabetes mellitus implica niveles altos de glucosa en la sangre. Es una afección habitual, que simplemente se suele denominar diabetes. No existe una cura para la diabetes insípida. Sin embargo, el tratamiento disponible puede aliviar los síntomas. Esto implica el alivio de la sed, la disminución de la cantidad de orina que produce el cuerpo y la prevención de la deshidratación

Complicaciones agudas de la diabetes

HIPOGLUCEMIA

Es un nivel de glucemia demasiado bajo, generalmente < 70 mg/dl.

Síntomas

70/50mg/dl: Palidez Sudor frío Irritabilidad Hambre Temblor Nauseas Palpitaciones Ansiedad

(<50 mg/dl): Confusión Mareo y debilidad Dolor de cabeza Visión doble o borrosa

Alteración de la conducta Marcha inestable, falta de coordinación

Convulsiones Coma
- Hipoglucemia no severa, paciente consciente.
- Hipoglucemia severa, paciente inconsciente.

Causas

Tratamiento

• Error en la administración en la dosis de insulina
• Confusión en el tipo de insulina
• Exceso o inadecuado uso de ADOs (sulfonilureas, glinidas)
• No homogeneizar insulinas turbias (NPH, mixta)

Alimentación:

• Disminución / retraso ingesta comida

Ejercicio físico:

• Aumento actividad física
• Actividad física no planificada
• No tomar suplementos en EF de larga duración.

Técnicas de auto inyección: Lipohipertrofia Es un bulto o hinchazón debajo justo de la piel donde se ha administrado insulina. Se da con mayor frecuencia en el abdomen. La inyección de insulina en áreas de la piel complicadas por la “lipo” afecta a la absorción, ya que la absorción de la insulina es mucha más lenta o más rápida o inesperada. Este fenómeno puede ser debido a los siguientes comportamientos:

No rotar los lugares de inyección/Reutilización de aguja

• Alcohol

Inhibe la formación de glucosa por parte del hígado (glucogenogénesis). Si se consume alcohol:

• Cubatas, mejor combinar con bebidas azucaradas, no ligth o zero.
• Nunca beber con el estómago vacío.
• Edad
• Generalmente los pacientes ancianos presentan muchas patologías (multimorbilidad: enfermedades cardiovasculares, deterioro cognitivo,…), están polimedicados y padecen diabetes varios años; todo ello provoca un aumento de riesgo de hipoglucemia.

Tratamiento

Si la persona está consciente:

Llevaremos a cabo la regla del 15*15 cm: Consiste en ingerir 15 g de HC de rápida absorción y esperar en reposo 15 minutos a que se restablezcan los niveles de glucemia adecuados.

Estos 15 g de HC de absorción rápida se puede obtener mediante:

• 200/175 ml de refresco azucarado o vaso de zumo natural.
• 1 cucharada sopera de miel 15 ml.
• 15 g de glucosa (gel, solución oral, tabletas,…)
• 15 g de azúcar ( 3 cucharadas, 2/3 terrones, 1,5 / 2 sobres)

¿ Que hacer una vez transcurridos los 15 min.?

• Tras los 15 min, la mejora en esos primeros síntomas debe ser evidente. Para confirmarlo hacer una medición de glucemia.
• Si continúan por debajo de esos 70 mg/dl o los síntomas no han mejorado, repetimos de nuevo el proceso.
• Una vez remontado ese valor de 70 mg/dl, es recomendable ingerir algún otro tipo de hidrato de carbono, pero de absorción lenta.:

     - Una pieza de fruta (manzana, plátano, pera)

     - 3 galletas María

      - 1 vaso de leche (200 ml)

      - 1 porción de pan 30 g

El objetivo es subir los niveles glucémicos más pausadamente para prevenir posibles recaídas. Transcurrida 1 hora, y en caso de duda, realizar un nuevo control glucémico.

Si la persona está inconsciente:

Cuando haya pérdida de conocimiento y siempre que exista una alteración en el nivel de consciencia que impida ingerir con seguridad cualquier tipo de alimento, se precisará de otra persona administre glucagón subcutáneo o nasal.

No se administrará ningún tipo de alimento por riesgo de asfixia.

El tratamiento de elección será la administración de glucagón lo más rápido posible.

• Inyectar glucagón en muslo, nalga o brazo, de la misma forma como se inyecta la insulina. No hacer pellizco. El glucagón sube los niveles de glucosa en sangre rápidamente, en 5-10 minutos. Si en 10-20 minutos no se nota efecto se puede repetir la dosis. 
• Una vez recuperada la consciencia hay que esperar 30 minutos. Después, ofrecer HC de acción rápida y de acción lenta para mantener los niveles de glucosa en sangre.

HIPERGLUCEMIA

Cuando los niveles de glucemia en sangre sobrepasan los 200mg/dl, sin presencia de otras alteraciones metabólicas agudas. Está causada por el déficit absoluto o relativo de insulina.

La cetoacidosis metabólica (CAD), es una complicación grave de la diabetes tipo 1 que supone un riesgo para la vida del paciente.

Puede producirse a cualquier edad aunque es más frecuente en niños.

Se observa en adultos jóvenes y es la principal causa de muerte en pacientes con diabetes tipo 1 menores de 20 años.

La CAD también puede afectar a personas con diabetes tipo 2, especialmente en pacientes con ascendencia afrocaribeña.

Cuando se produce CAD en la diabetes tipo 2, es el estrés fisiológico causado por la enfermedad subyacente el factor desencadenante del desequilibrio metabólico.

La CAD se compone de la tríada de cetonemia, hiperglucemia y acidosis

Signos y síntomas.

Por lo general el paciente suele estar asintomático, pero pueden aparecer poliuria y polidipsia.

Síntomas de la CAD:

• Náuseas.
• Vómitos.
• Dolor abdominal.
• Confusión.
• Síntomas de la enfermedad precipitante.

Criterios de derivación al hospital:

• Glucemia superior 500 mg/dl o cetonuria intensa (más de 2+)
• Vómitos no controlables o imposibilidad de garantizar ingesta
• Presencia de cetonurias durante mas de 24 horas
• Alteración de la respiración, del comportamiento o de la conciencia.
• Deshidratación
• Imposibilidad para aplicar dosis de insulina rápida
• Ausencia de mejoría pasadas entre las 12 y 24 horas tras la administración de insulina rápida y correcta hidratación 

Causas de la hiperglucemia.

Los factores que la pueden desencadenar son múltiples como:

• No cumplimiento terapéutico.
• Infección (p.ej. tracto urinario, neumonía, vírica).
• Enfermedad médica aguda (p.ej. infarto de miocardio, ictus).
• Enfermedad quirúrgica aguda (p.ej. pancreatitis, apendicitis).
• Omisión de las dosis de insulina.
• Fármacos.
• Situaciones de estrés.
• Abuso de drogas o alcohol.
• Trastornos alimentarios.
• Desconocidos

Complicaciones cronicas de la diabetes

1. NEUROPATIAS

1.1 Cardiopatía autonómica neuropática

La cardiopatía autonómica neuropática (CAN) puede ser asintomática y detectarse únicamente por la disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca con la respiración profunda.

La enfermedad avanzada puede asociarse con taquicardia en reposo (> 100 lpm) e hipotensión ortostática (una caída en la presión arterial sistólica o diastólica de> 20 mmHg o> 10 mmHg, respectivamente, al permanecer de pie sin un aumento en la frecuencia cardíaca). El tratamiento de la CAN generalmente se enfoca en aliviar los síntomas.

1.2 Neuropatías gastrointestinales

Las neuropatías gastrointestinales pueden implicar a cualquier porción del tracto gastrointestinal. Sus manifestaciones incluyen dismotilidad esofágica, gastroparesia, estreñimiento, diarrea e incontinencia fecal.

Los cambios en la dieta pueden ser útiles, realizar comidas pequeñas y reducir la ingesta de grasas y fibra en la dieta. La retirada de fármacos con efectos adversos sobre la motilidad gastrointestinal, incluidos opioides, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón, pramlintida y posiblemente inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4, también puede mejorar la motilidad intestinal.

En casos de gastroparesia grave, se necesitan intervenciones farmacológicas. Solo la metoclopramida, un agente procinético, está aprobado por la FDA para el tratamiento de la gastroparesia. Dado el riesgo de efectos adversos graves (signos extrapiramidales como reacciones distónicas agudas, parkinsonismo inducido por fármacos, acatisia y discinesia tardía), su uso en el tratamiento de la gastroparesia más allá de los 5 días ya no es recomendado por la FDA o la Agencia Europea de Medicamentos.

1.3 Alteraciones genitourinarias

La neuropatía autonómica diabética también puede causar alteraciones genitourinarias, que incluyen disfunción sexual y disfunción de la vejiga. En los hombres, la neuropatía diabética autónoma puede causar disfunción eréctil y / o eyaculación retrógrada. La disfunción sexual femenina se presenta como disminución del deseo sexual, aumento del dolor durante el coito, disminución de la excitación sexual

La afectación del tracto urinario inferior se manifiesta como incontinencia urinaria y disfunción de la vejiga (nicturia, micción frecuente, urgencia urinaria y flujo urinario débil).

2. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

Con el término de EAP nos referiremos a la enfermedad aterosclerótica oclusiva de las extremidades inferiores que engloba una serie de manifestaciones secundarias a la disminución del aporte sanguíneo que pueden comprometer la función o la viabilidad de la propia extremidad.

La importancia del diagnóstico de la EAP en el paciente con diabetes se basa en dos aspectos:

• Introducir precozmente el tratamiento de la EAP para evitar complicaciones.
• Identificar a aquellos pacientes con alto riesgo de presentar un evento cardiovascular mayor.

La ADA recomienda realizar la evaluación de la neuropatía periférica en el momento del diagnóstico de la DM2 y a los 5 años del diagnóstico de la DM1. El seguimiento de la misma se deberá realizar anualmente.

Es importante destacar que la arteriopatía periférica, por sí sola no es suficiente para producir una úlcera, pero sí que complica esta situación ya que retrasa la cicatrización y aumenta el riesgo de infección.

Un paciente con DM y neuropatía periférica se encuentra expuesto, en áreas del pie sometidas a una presión alta, a un traumatismo repetido que no percibe, lo que produce una úlcera que no cicatriza debido a la coexistencia de una enfermedad arterial periférica.

Ante una úlcera del pie en el paciente con DM, los peores resultados se han asociado a la presencia de infección, enfermedad arterial periférica y mayor profundidad de la úlcera. El efecto acumulado de estas comorbilidades contribuye a una mayor probabilidad de amputación del miembro.

2.1 Valoración de la enfermedad arterial periférica

La valoración de la EAP incluye:

1. Un examen físicoen la que se inspeccionará:

– Coloración de la piel como factor indicativo de la circulación capilar. En la EAP la extremidad suele estar pálida. Esta palidez se acentúa con la elevación del miembro.

– Temperatura cutánea. La frialdad indica mala perfusión arteriolar.

– Estado tisular. Piel seca, presencia de lesiones.

– Relleno capilar. Un retraso del mismo indica mala perfusión.

– Ausencia/ disminución de los pulsos periféricos

– Falta de vello

– Distrofias ungueales

La EAP es asintomática en la mayoría de pacientes, bien porque no exista una limitación obstructiva al flujo (afectación leve), o porque éste no realice ejercicio físico con la suficiente intensidad como para manifestar los síntomas propios de la EAP.

2. Mediante cuestionarios:

En la actualidad se utilizan tres cuestionarios estandarizados para valorar los síntomas de la EAP: el cuestionario “The Rose”, que solo identificaba correctamente al 10% de los pacientes con un ITB alterado, presentando, por tanto, una sensibilidad baja del 65%.

Otro cuestionario elaborado para mejorar el diagnóstico fue el cuestionario de claudicación de Edimburg, el cual mostró una sensibilidad del 91% y una especificidad del 99%, pero no está validado al castellano y su uso está más orientado a estudios epidemiológicos que a la práctica clínica

El tercero, es el cuestionario de San Diego, el cual fue desarrollado con el fin de evaluar los síntomas específicos de los miembros inferiores y la evaluación del dolor en la nalga, muslo y pantorrilla.

3. Índice tobillo-brazo

La utilización del índice tobillo/brazo se aconseja en aquellos pacientes con síntomas o signos de sospecha de EAP.

El índice tobillo brazo (ITB) o índice de Yao es la relación entre la presión arterial a nivel maleolar y la presión arterial en la arteria braquial.

Entre las características del índice tobillo- brazo (ITB) destacan que es una prueba sencilla, no invasiva, barata, objetiva, reproducible y con una alta sensibilidad y especificidad.

Para su determinación es necesario tener un doppler con una frecuencia de emisión de 5 a 10 Mhz y un esfingomanómetro de PA.

 

Interpretación del índice tobillo-brazo
0,9-1,4	Normal
0,5-0,7	Enfermedad arterial obstructiva periférica leve
< 0,5	Enfermedad arterial obstructiva periférica moderada
> 1,4	Calcificación arterial, indica alto riesgo cardiovascular

 

2.2 Clasificación de la EAP

Desde el punto de vista clínico, se sigue utilizando la clasificación de Fontaine:

• Estadio I.Paciente asintomático. En este caso el diagnóstico se realiza habitualmente por la presencia de cambios en las paredes arteriales (calcificaciones o placas aisladas) en pacientes con factores de riesgo, disminución o ausencia de pulsos periféricos o la presencia de un ITB inferior a 0,9.
• Estadio II.Claudicación intermitente

Leve, capaz de caminar más de 150 m (no limita las actividades diarias del paciente).

Moderada-grave, capaz de caminar menos de 150 m (limita las actividades diarias del paciente).

• Estadio III.Dolor isquémico en reposo
• Estadio IV.Presencia de ulceración, necrosis o gangrena.

3. PIE DIABÉTICO

Se debe evaluar a todos los pacientes en el momento del diagnóstico de DM2 y anualmente. En el caso de la DM1 esta evaluación se realizará 5 años después del diagnóstico y al menos una vez al año.

Hasta el 50% de la neuropatía periférica diabética (NPD) puede ser asintomática, por lo que la realización protocolaria anual de un examen de los pies es fundamental en la prevención de lesiones.

Los primeros síntomas más comunes son inducidos por la participación de fibras pequeñas e incluyen dolor y disestesias (sensaciones desagradables de ardor y hormigueo). La participación de fibras grandes puede causar entumecimiento y pérdida de sensación de protección. Esto indica la presencia de polineuropatía sensitivomotora distal y es un factor de riesgo para la ulceración del pie diabético.

En situaciones donde las características clínicas son atípicas o el diagnóstico no está claro, se requiere de pruebas electrofisiológicas y derivación del paciente a neurología.

En España se le asigna a la DM la primera causa de amputación no traumática, pues representa el 60%-80% de las amputaciones de la extremidad inferior.

Se ha demostrado que en el 85% de los casos, la amputación está precedida de una úlcera en el pie.

La tasa de re-ulceración a los cinco años es aproximadamente del 70% y la probabilidad de pérdida de la extremidad contra lateral en los tres años siguientes en los pacientes con amputación de una extremidad inferior es del 50%.

Según el Grupo de Trabajo Internacional del Pie Diabético (IWGDF), “cada 20 segundos se pierde una pierna en el mundo como consecuencia de la diabetes”.

La OMS, lo define como “La presencia de ulceración, infección y/o gangrena en el pie asociada a neuropatía diabética y a diferentes grados de enfermedad vascular periférica como consecuencia de la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglucemia mantenida”.

La tasa de curación de las úlceras es del 30% a las 20 semanas de tratamiento.

El tratamiento de estas úlceras se basa en:

• Desbridamiento de tejidos no viables
• Uso de apósitos adecuados a las características de la úlcera
• Descarga de la presión del pie afectado
• Control de la infección
• Restitución de la perfusión si existe isquemia del miembro

3.1 Factores de riesgo

El riesgo de úlceras o amputaciones aumenta en personas que tienen los siguientes factores:

• Mal control glucémico
• Presencia de neuropatía periférica
• Tabaquismo
• Deformidades del pie
• Callo preulcerativo
• Historial de úlcera del pie
• Amputación
• Discapacidad visual
• Enfermedad renal diabética (especialmente en pacientes en diálisis)

3.2 Clasificación del pie diabético

Este tipo clasificación se conoce con el apellido de uno de los médicos que participó en su creación, el Dr. Wagner.

La clasificación de Wagner del pie diabético es la clasificación más empleada para la cuantificación de las lesiones tróficas en caso de pie diabético.

Grado	Lesión	Características
0	Ninguna, pie de riesgo	Callos gruesos, cabezas Metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas.
I	Úlceras superficiales	Destrucción total del espesor de la piel.
II	Úlcera profunda	Penetra en la piel, grasa ligamentos pero sin afectar al hueso, infectada.
III	Úlcera profunda más absceso ( osteomielitis)	Extensa, profunda, secreción y mal olor
IV	Gangrena limitada	Necrosis de parte del pie.
V	Gangrena extensa	Todo el pie afectado, efectos sistémicos.

Figura 38. Clasificación de Wagner

3.3 Complicaciones del pie diabético

1. a) Infección

Los signos que más comúnmente utilizamos en la práctica diaria para detectar infección (rubor, calor, tumor y dolor) se encuentran atenuados en la mayoría de las ocasiones en el pie diabético por lo que la detección de infección en esta situación resulta complicada. En esta situación se observará la existencia de celulitis en la zona, olor desagradable, exudado purulento y/o crepitación de bordes.

1. b) Isquemia

En situación de isquemia se podrá observar piel brillante, lecho necrótico, dolor (incluso en reposo y sin presión sobre ella), eritema periférico y de localización habitual (dedos o maleolares).

1. c) Dolor neuropático

El dolor neuropático crónico aparecerá como consecuencia directa de una lesión o enfermedad, que afecta al sistema somatosensorial, provocando alteraciones fisiológicas, funcionales e histológicas en las vías de conducción nerviosa. Como tratamiento del dolor neuropático en la DM se recomienda el uso de pregabalina o duloxetina.

1. d) Neuroartropatía de Charcot

Corresponde a una complicación del pie diabético, que se presenta en paciente con severa neuropatía, que lleva a destrucción ósea, pero que conserva buena vasculatura distal.

4. NEFROPATÍA DIABÉTICA
5. La enfermedad renal diabética ocurre en el 20-40% de los pacientes con DM.
6. La digestión de la proteína obtenida por la dieta produce productos de desecho. Los riñones poseen millones de capilares con pequeños orificios que actúan como filtros. El flujo de sangre a través de los vasos sanguíneos provoca que los productos de desecho se introduzcan por estos orificios y pasen a ser parte de la orina. Las proteínas y glóbulos rojos por su tamaño no pueden introducirse por estos orificios y por tanto, permanecen en la sangre.
7. En la DM, la hiperglucemia mantenida hace que los riñones filtren demasiada sangre. Todo este trabajo adicional afecta a los filtros. Con el tiempo, comienzan a tener fugas y se pierde proteína útil en la orina. La presencia de una pequeña cantidad de proteína en la orina se denomina microalbuminuria.
8. Con el tiempo, el estrés del funcionamiento excesivo hace que los riñones pierdan su capacidad de filtración. Luego se comienzan a acumular productos de desecho en la sangre produciendo, finalmente el fallo renal.

4.1 Cribado

1. La nefropatía diabética es asintomática, por lo que no se detecta hasta que se produce un daño grave en la función del riñón. Este hecho obliga a realizar analíticas de sangre y orina de forma periódica para detectar precozmente la pérdida inadecuada de proteínas en orina (albuminuria) y alteraciones de la función renal.
2. En pacientes con DM1 con 5 o más años de evolución Se recomienda evaluar la albúmina urinaria anualmente y la tasa de filtración glomerular estimada. Esta evaluación debe realizarse en todos los pacientes con DM2 en el momento del diagnóstico.
3. La enfermedad renal diabética puede progresar a enfermedad renal en etapa terminal, situación en la que se requiere de diálisis o trasplante de riñón
4. Para las personas con enfermedad renal diabética no dependiente de la diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser aquella correspondiente a la cantidad diaria recomendada de manera generalizada (aproximadamente 0,8 g / kg de peso corporal por día). En los pacientes sometidos a diálisis se deben considerar niveles más altos de ingesta de proteínas en la dieta debido a la pérdida común de proteína y energía.
5. Debe evitarse la ingesta de niveles más altos de ingesta de proteínas (> 20% de las calorías diarias de proteínas o> 1.3 g / kg / día) ya que se han asociado con un aumento de albuminuria, una pérdida más rápida de la función renal y una mortalidad por ECV.

4.2 Objetivos y tratamiento de la nefropatía diabética

1. Control de glucemias
2. Control de PA
3. Los inhibidores de SGLT2 reducen la reabsorción tubular renal de la glucosa, el peso, la presión sanguínea sistémica, la presión intraglomerular y la albuminuria.
4. Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 también tienen efectos positivos directos sobre el riñón.

5. RETINOPATIA DIABÉTICA

La retinopatía diabética (RD) es una complicación específica de la DM, que se calcula que afecta a 1 de cada 3 personas con DM.

La retinopatía diabética es la causa más frecuente de nuevos casos de ceguera en adultos de 20 a 74 años en países desarrollados.

Entre los factores que aumentan el riesgo de retinopatía diabética o se encuentran asociados a ella se encuentran:

• Años de evolución de la enfermedad
• Nivel de control glucémico
• HTA
• Dislipidemia

Se ha demostrado que la disminución de la presión arterial disminuye la progresión de RD.

En aquellos pacientes con dislipidemia, la velocidad de progresión de la RD puede disminuir con la adición de fenofibrato, particularmente si presentan RD no proliferativa.

Las lesiones de retina clásicas de RD incluyen microaneurismas, hemorragias, arrosariamiento venoso (cambios de calibre venosos que consisten en áreas alternadas de dilatación y constricción venosa), alteraciones microvasculares intrarretinianas, exudados duros (depósitos de lípidos), manchas algodonosas (retina isquémica que conduce a la acumulación de restos axoplásmicos dentro de los haces adyacentes de los axones de las células ganglionares), y neovascularización retiniana.

 Cribado

Dado que la pérdida visual puede no estar presente en las primeras etapas de la RD la revisión periódica de las personas con diabetes es fundamental para posibilitar la intervención temprana. Los principales objetivos del cribado de RD son:

• Prevenir la pérdida de la visión.
• Intervenir de manera breve con el tratamiento cuando la pérdida de visión puede revertirse.

Debido a que se estima que la retinopatía tardará al menos 5 años en desarrollarse después de la aparición de la hiperglucemia, los pacientes con DM1 deben someterse a un examen ocular dilatado dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico de la DM.

Los pacientes con DM2 que pueden haber tenido diabetes no diagnosticada durante años y tienen un riesgo significativo de RD prevalente en el momento del diagnóstico deben someterse a un examen ocular completo y dilatado en el momento del diagnóstico.

Si no hay evidencia de retinopatía para uno o más exámenes oculares anuales y la glucemia está bien controlada, se pueden considerar exámenes cada 1-2 años.

Ante la presencia de algún nivel de retinopatía diabética, el oftalmólogo deberá repetir las exploraciones retinianas dilatadas anualmente. Si la retinopatía progresa o amenaza la vista, se requerirán exámenes con mayor frecuencia.

Con respecto al embarazo en pacientes con DM1, los resultados de un estudio prospectivo controlado sugieren que la RD puede verse agravada por la concepción. Los exámenes oculares deben realizarse antes del embarazo o en el primer trimestre en pacientes con DM1 o DM2 preexistente. Deben realizarse controles cada trimestre y durante el año posterior al parto.

Las mujeres que desarrollan DG no requieren exámenes oculares durante el embarazo y no parecen estar en mayor riesgo de desarrollar retinopatía diabética durante el embarazo.

Alimentación

ALIMENTACION

Los principios de una dieta saludable son los mismos para personas con o sin diabetes. Se incluyen:

• Consumir alimentos variados.
• Restringir la cantidad de sodio, alcohol y cafeína.
• Elegir productos lácteos con menos contenido graso.
• Carnes más magras y alimentos preparados con poca o ninguna grasa.
• Alcanzar y mantener un peso saludable.
• Dar prioridad a los cereales, panes y otros productos de granos enteros, frutas y verduras.

¿Cuáles son los grupos de alimentos?

• Cereales, tubérculos y leguminosas.
• Leche y sus derivados
• Frutas y verduras.
• Alimentos proteicos (carnes, huevos, pescados).
• Grasas (de origen animal como la mantequilla, o la vegetal como el aceite de oliva)

Las directrices dietéticas basadas en los alimentos de la Organización Mundial para la Salud (OMS) recomiendan la cantidad de porciones de cada grupo de alimentos para personas en diferentes etapas de la vida. Están destinadas a todas las personas, no específicamente a quienes padecen diabetes.  En el caso de las personas con diabetes, también se debe considerar el peso, los niveles de colesterol, la edad y los niveles de actividad física.

Un especialista en nutrición titulado es el profesional sanitario más adecuado para ayudar en la planificación de las comidas.

¿Qué alimentos aumentan la glucemia?: Granos y almidones, frutas, leches y derivados; otros como pueden ser la miel.

Y ¿cuáles no aumentan los niveles de glucemia?: carnes, verduras y grasas.

La rapidez con la que aumenta el nivel de glicemia tras una comida depende de qué tipo de alimento consuma la persona (p. ej., si el alimento se absorbe rápidamente como el azúcar, los refrescos o el zumo, la glucemia aumentará rápidamente, y si tardan más en absorberse, especialmente los alimentos con alto contenido de fibra, la glucosa tardará más tiempo en aumentar).

En una época, a las personas con diabetes se les decía erróneamente que no podían comer azúcar ni dulces. Esto no es cierto; de hecho, hasta el 10% de las calorías diarias deben ingerirse como azúcar (también llamados carbohidratos o glúcidos) sin que esto afecte al control de la glucemia o de los lípidos (presencia de grasas en sangre). Se recomienda que las personas coman algo dulce solo cuando su glucemia esté dentro del intervalo normal.

La importancia del etiquetado en los alimentos

Sal hacer la compra en una tienda de comestibles, se recomienda siempre revisar las etiquetas de los alientos. Las etiquetas contienen el valor nutricional de cada alimento y su composición. Las personas deben usar la información de las etiquetas para:

• Evaluar el contenido de carbohidratos.
• Adapta su dieta para encontrar el equilibrio perfecto.
• Ajustar la cantidad de insulina que necesitan

Las carencias energéticas pueden solventarse con la ingesta de grasas y proteínas

El método del plato

Al preparar nuestra dieta, debemos considerar si las comidas nos proporcionan alimentos de cada uno de los grupos alimentarios. Este método nos permite crear menús variados y sanos adaptados a las necesidades y preferencias de las personas. El método del plato permite visualizar fácilmente los grupos de alimentos.

Al añadir una ración de alimentos del grupo de leche y derivados y una fruta, la comida está bien equilibrada y contiene alimentos de cada uno de los grupos alimentarios. Se recomienda el agua como acompañamiento en las comidas.

Una herramienta útil para medir el tamaño de las porciones es la guía útil sobre el tamaño de las porciones: un método para calcular el tamaño de las porciones sin tener que medir en una taza o en una balanza.

¿Qué cantidad de alimentos deben de ingerir las personas con diabetes?

La mayoría de las personas que desarrollan diabetes tipo 2 tienen sobrepeso. Una pérdida de peso de ligera a moderada al recibir el diagnostico puede mejorar los niveles de glucemia. Es importante que las personas traten de perder peso para comenzar a seguir una dieta bien equilibrada y que se propongan bajar de peso lentamente, ya que cuando las personas pierden peso gradualmente, su insulina comienza a funcionar mejor y esto hará que bajen sus niveles de glucemia.

¿Qué es el índice glucémico de los alimentos?

El índice glucémico (IG) clasifica los alimentos con alto contenido de carbohidratos según cómo aumenta la glucemia al compararlos con la glucosa o el pan blanco. 

Los alimentos que hacen subir rápidamente ña glucemia y a un nivel más alto tienen una calificación de IG mayor. Cuanto más baja es la calificación de IG, más lento es el aumento de la glucemia. Un aumento de glucemia más lento significa que el alimento tarda más en digerirse.

Por lo general, los alimentos que tienen más fibra, tienen un IG más bajo, por lo tanto, se debe alentar a las personas aumentar el consumo de alimentos ricos en fibra en su dieta. Cambiar a pan multicereal o de avena, comer frutas en lugar de beber zumos y comer verduras crudas puede ayudar a aumentar el contenido de fibra.

En la página http://montignac.tv podemos consultar el índice glucémico de los alimentos

¿Por qué las personas con diabetes deben reducir el consumo de grasas?

El sobrepeso genera riesgo de desarrollar diabetes y puede contribuir a niveles de glucemias más altos entre quienes tienen diabetes. Las personas con diabetes a menudo también tienen grasas o lípidos en sangre que están por encima del intervalo normal. Esto aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y de algunas de las otras complicaciones de la diabetes.

¿Pueden las personas diabéticas usar sustitutos del azúcar?

Los edulcorantes naturales, como la miel o los azúcares del alcohol pueden afectar a los niveles de glucemia. Por este motivo, se recomienda a los pacientes diabéticos usar edulcorantes no nutritivos (edulcorantes artificiales), ya que no aportan ninguna caloría y, en consecuencia, no afectan a los niveles de glucemia.

Existen varios tipos de edulcorantes no nutritivos:

¿Deben las personas diabéticas limitar el consumo de sal?

La sal tiene afecto sobre los niveles de glucemia. Sin embargo, la sal puede hacer que una persona retenga líquido, lo que puede generar presión arterial alta. No se debe colocar sal en la mesa y debe usarse modestamente al cocinar, especialmente para las personas hipertensas.

Importancia de diabetes y alcohol

Las personas con diabetes pueden tomar una cantidad moderadamente alcohol.

Las personas solo deben beber cuando su nivel de glucemia se encuentra dentro del intervalo objetivo. Se recomienda beber lentamente, alternando una bebida dietética con una de alcohol. Es necesario ingerir algún alimneto rico en carbohidratos al consumir bgarndes cantidades de alcohol.

Las personas con diabetes no deben beber alcohol después de ejercicio extenuante o si tienen triglicéridos altos, retinopatía, daño neuronal o si está embarazada o tienen la intención de conducir

Dieta por raciones

Esta dieta presenta dificultad de comprensión para algunos pacientes y requiere más tiempo de aprendizaje, precisando más dedicación por parte del educador.

Para seguir este tipo de dietas es necesario confeccionar listas que agrupen alimentos de contenido nutricional similar, según el principio inmediato que predomine ( HC, P o G ), indicando las raciones de cada uno que pueden sustituirse para facilitar la variedad.

Además, hay que tener un patrón de distribución que indique el número de raciones diarias equivalente de cada grupo. En el caso de la diabetes el modelo de dieta por raciones se basa en el intercambio de alimentos según los HC que contengan ya que este es el principio inmediato que más directamente influye sobre la glucemia.

Será por consiguiente una dieta en la que se contabilizan principalmente los HC y se controla la ingesta de grasas y proteínas. La unidad en que medimos la cantidad de carbohidratos de un alimento se denomina RACIÓN. Una ración es la cantidad de alimento (en peso comestible) que suministra 10 gramos de hidratos de carbono.

Este contenido es siempre relativo y la ración es una estimación de su contenido, teniendo en cuenta que el mismo contenido produce distintas respuestas glucémicas. Por tanto, la ración es una estimación del contenido en carbohidratos del alimento, pero no nos informa de qué magnitud será la respuesta glucémica cuando se ingiera dicho alimento.

Para diseñar una dieta por raciones es necesario:

1. establecer la cantidad de HC contenidos en un alimento y buscar su equivalencia con cualquier otro alimento que igualmente los contenga; Ejemplo: 20 gr. de pan ofrecen la misma cantidad de HC que 100 grs. de naranja, por lo que se pueden intercambiar.
2. Además es necesario establecer una cantidad fija de HC, que suele ser del orden del 55 – 60 % de las calorías totales diarias.

Estas calorías se dividen entre cuatro para obtener los grs. de HC correspondientes y el resultado se divide por 10 grs. para obtener el número de equivalentes o raciones de HC de un día; Ejemplo: dieta de 2000 calorías le corresponden 1200 calorías en HC, lo que supone su 60%, por una sencilla regla de tres, si 4 calorías corresponden a 1gr. de HC a 1200 calorías le corresponderán x, o sea 1000 entre 4 = 300 grs. de HC.

Como cada ración es igual a 10 grs. de HC, por otra sencilla regla de tres habrá que tomar 30 raciones.

* Las raciones correspondientes a cada individuo se reparten en 4 ,5 o 6 ingestas atendiendo a los otros parámetros del tratamiento de la diabetes.

* Durante el primer periodo de dieta el paciente debe pesar los alimentos para ganar habilidad en las medidas y equivalencias.

Para intercambiar los alimentos es necesario conocer las medidas de referencia y los alimentos a los que se les aplica, así como las raciones a las que corresponden dichas medidas.

• Leche 1 taza = 1 ración
  · Harinas 1 vaso medidor = 2 raciones
  · Frutas 1 pieza mediana = 2 raciones
  · Verduras 1 plato = 1 ración
  · Grasas 1 cucharada sopera = 1 ración
  · Alimentos protéicos entre 50 y 100 grs. = 2 raciones
  · Pan 20 grs. = 1 ración

El vaso medidor de alimentos cocidos (adaptado a 2 raciones ) es de gran utilidad para intercambiar los alimentos del grupo de las harinas ( patata, pasta, legumbres, guisantes o habas, arroz,…)

El aprendizaje general de equivalencias, debe complementarse con el conocimiento de la cantidad en grs. de alimento que se transforman en una ración, a modo de ejemplo general;

1 racion de harina se conseguiría con:

• 15 grs. de pasta, arroz o cereales
  · 20 grs. de pan o legumbres
  · 50 grs. de patata
  · 60 grs. de guisantes o habas

1 ración de fruta se conseguiría con:

• 150 grs. de melón, sandía, fresas o pomelo.
  · 100 grs. de albaricoque, naranja, pera, mandarina, piña, kiwi o manzana
  · 50 grs. de plátano, uva, cereza, higos, chirimoyas o nísperos

En el caso de las verduras la mayor parte de ellas son de consumo libre, y en caso de las que exigen más control como la zanahoria, alcachofa, remolacha, coles de Bruselas… 1 ración equivale a 200 grs.

En las principales comidas habitualmente el alimento rico en hidratos de carbono constituye el primer plato.

Fundamentalmente las legumbres (lentejas, garbanzos, judías) y los cereales (arroz o pastas) son los constituyentes básicos de la comida, mientras que la verdura con fécula (patata) lo es en la cena.

También en ocasiones, sobre todo fuera de casa, el primer plato no contiene casi carbohidratos (raciones, entrantes) y hay que utilizar los hidratos que se suministran en la guarnición de carnes o pescados (patatas, arroz, guisantes, zanahorias), a los que se les sumará el pan o un postre especial.

En general, las verduras cocinadas al vapor o a la plancha contienen tan pocos gramos de carbohidratos que no llega a una ración. Lo mismo pasa con las ensaladas de lechuga, tomate, pepino, espárragos, etc.

En general, todo lo que sea verde y se consuma crudo, se puede considerar libre en relación a su contenido en hidratos de carbono.

Tratamiento farmacológico

Fármacos orales para el control glucémico

Biguanidas: Metformina

Inhibe la producción hepática de glucosa (neoglucogénesis). La metformina (MET) es la única biguanida.

Cuenta con una amplia experiencia de uso, se comercializa desde 1972 por lo que cuenta con una larga experiencia en eficacia y seguridad. Se encuentra posicionada en el primer escalón terapéutico en aquellos pacientes con DM2, a excepción de situaciones de intolerancia o contraindicación.

Consigue una reducción de HbA1c entre 1,5-2%. Entre sus ventajas cabe destacar su efecto neutro sobre el peso corporal, colesterol total, colesterol LDL y TG. Ha demostrado un aumento del colesterol HDL.

Los principales efectos secundarios de este antidiabético oral son los problemas gastrointestinales, fundamentalmente diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal y pérdida apetito que ocurren en el 20-30% de los pacientes Para evitar o disminuir estos efectos su uso obliga a una titulación lenta, iniciar con ½ comprimido y aumentar cada 1-2 semanas.  No debe utilizarse durante el embarazo, lactancia materna y en aquellos pacientes con alcoholismo e insuficiencia renal.

Sulfonilureas de 2ª generación: glimepirida, gliclazida, glibenclamida 

Su mecanismo fisiopatológico es la estimulación de la producción de insulina por el páncreas, actuando sobre los canales de potasio de las células β.

En los pacientes con intolerancia o contraindicación a la metformina, se han de considerar preferentemente las sulfonilureas valorando el balance riesgo-beneficio.

De todas ellas glibenclamida (gliburida) es la más utilizada en nuestro país.

Consigue una reducción de HbA1c entre 1,5-2%. En el estudio UKPDS se demostró su eficacia en la reducción de complicaciones microvasculares de manera muy semejante a la insulina.

El efecto secundario más frecuente de las sulfonilureas es la hipoglucemia. La gliclazida y glimepirida de liberación retardada son las SU que provocan menor riesgo de hipoglucemia grave, por lo que antes de iniciar el tratamiento de estos fármacos se recomienda evaluar los factores de riesgo para hipoglucemias y las posibles interacciones con fármacos que pueden potenciar su acción hipoglucemiante. Ambas son de toma única diaria, lo que ofrece seguridad en la administración en ancianos. Entre sus efectos secundarios se encuentra el aumento de peso.

No se aconseja su uso durante el embarazo.

 Secretagogos de acción rápida o glinidas: Repaglinida, nateglinida

Su mecanismo de acción es similar al de las SU, producen una liberación rápida y de corta duración de insulina, pero utilizan un receptor diferente al de las SU.

Consiguen una reducción entre 0,5 – 2 % de HbA1c. En comparación con las SU tienen mayor efecto sobre las excursiones glucémicas posprandiales lo podría tener un efecto beneficioso en la reducción del riesgo cardiovascular de estos pacientes.

Entre sus ventajas es importante destacar la flexibilidad en su posología, por lo que resulta útil en pacientes con imposibilidad de mantener horarios regulares de alimentación.

Sus efectos secundarios más frecuentes son la hipoglucemia y el aumento de peso. En comparación con las SU tienen un menor riesgo de hipoglucemias.

La administración de secretagogos de acción rápida se encuentra contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática grave, durante el embarazo o la lactancia.

 Glitazonas: rosiglitazona, pioglitazona

En España, en la actualidad, únicamente se comercializa la pioglitazona, ya que se decidió retirar la rosiglitazona después de que un metaanálisis de efectos adversos mostrara un incremento significativo del riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) y un riesgo no significativo de la mortalidad

Actúan a través de la activación del receptor PPAR-gamma incrementando la captación de glucosa por los tejidos e incrementando la sensibilidad a la insulina. Este aumento de la sensibilidad a la insulina se realiza sin aumentar su secreción, de ahí que no produzcan hipoglucemias. Su eficacia es ligeramente inferior a la de MET o secretagogos produciendo descensos de la HbA1c de 1 – 1,5%.

La pioglitazona tiene un efecto beneficioso sobre el metabolismo lipídico ya que aumenta el colesterol HDL y reduce los triglicéridos.

Su uso se encuentra contraindicado en insuficiencia cardiaca y hepática.

 Inhibidores de alfa glucosidasa: acarbosa, miglitol

Inhiben a la enzima alfa-glicosidasa que se encuentra en las células del borde en cepillo del intestino delgado proximal. Fisiológicamente, la alfa-glucosidasa degrada los disacáridos y polisacáridos en monosacáridos absorbibles como la glucosa. Por tanto, el mecanismo de acción de estos fármacos se basa en retrasar la absorción y digestión de los HC a nivel intestinal. La reducción de HbA1c suele ser entre 0,5-1%.

No producen hipoglucemias en monoterapia. Entre sus efectos secundarios destaca la diarrea y la flatulencia que se produce hasta en un 30% de los casos.

Podrían ser de elección cuando existe hiperglucemia postprandial con glucemia basal no muy elevada o existe contraindicación para el uso de otros fármacos.

Su uso se encuentra contraindicado en embarazo y lactancia, así como en pacientes que tienen trastornos gastrointestinales crónicos (trastornos absorción y digestión, enteropatías inflamatorias), en pacientes con insuficiencia renal grave o cirrosis hepática.

 Inhibidores de DPP4: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina, alogliptina

Actúan inhibiendo a la enzima DPP-4 y aumentando el nivel de incretinas postprandial (GLP-1 y GIP). El GLP-1 actúa sobre los niveles de glucemia inhibiendo la secreción de glucagón por las células α pancreáticas y aumentando la secreción de insulina por las celulas ß, y todo esto de forma glucosa-dependiente. Existen en el mercado unidas a MET (metformina) Sitagliptina y MET, Vildagliptina y MET, saxagliptina y MET.

Mejoran la HbA1c alrededor de un 0,7 -0,8%. No se relaciona con incremento de peso.

En general son fármacos bien tolerados. Entre sus ventajas es importante destacar su baja incidencia de hipoglucemias.

 Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2): dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina

Estos fármacos actúan inhibiendo el cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2). Dicho cotransportador es el responsable de la mayor parte de la reabsorción de la glucosa desde la luz de los túbulos renales, por lo que su inhibición aumenta la excreción urinaria de glucosa y por tanto disminuyen sus concentraciones plasmáticas.

Produce una reducción de la HbA1c entre 0,5-1%. Los inhibidores del SGLT2 tienen como efectos complementarios la reducción de peso y de la presión arterial. No produce hipoglucemias.

Sus efectos adversos más frecuentes son el aumento de las infecciones genito –urinarias.

Análogos del GLP-1: exenatida, exenatida semanal, liraglutida, lixisenatida, dulaglutida y albiglutida

Provocan la liberación de insulina e inhiben la liberación de glucagón de manera glucosa-dependiente. Se le atribuyen otros efectos como son el retraso del vaciado gástrico y la disminución del apetito.

Reduce la HbA1c alrededor de un 0,8-1,7%. Tiene un riesgo de presentar hipoglucemias bajo. A excepción de albiglutina, su administración se asocia a pérdida de peso entre 2 y 3 kg.

Estos fármacos se administran vía subcutánea. Estos fármacos se relacionan con efectos adversos GI: náuseas, vómitos y diarreas.

Insulinoterapia

 Tipos de insulina

La insulina es la hormona que permite a nuestras células el aporte necesario de glucosa.

Para clasificar los diferentes tipos de insulinas que se encuentran en el mercado debe comprenderse sus tres principales características:

• Tiempo de inicio: Tiempo que transcurre antes de que la insulina llegue a la sangre y comience a bajar el nivel de glucosa.
• El punto pico o de acción máxima: Hace referencia al momento en el que la insulina tiene su máxima potencia con respecto a la reducción de glucosa en la sangre.
• Duración:Es el tiempo que la insulina continúa reduciendo el nivel de glucosa.

Es importante diferenciar entre insulinas humanas y análogos de insulina.

A.- Insulinas humanas: Se obtiene por ingeniería genética mediante tecnología recombinante y su estructura es idéntica a la insulina natural.

B.- Análogos de la insulina: Se obtienen por recombinación genética y mediante el cambio de la secuencia de aminoácidos de la insulina humana. De esta manera, la insulina tiene menor tendencia a asociarse en complejos hexaméricos lo que le permite una mayor facilidad de absorción.

 Insulinas prandiales

Son las insulinas de acción corta que permiten controlar las excursiones glucémicas posprandiales y constituyen un complemento a las insulinas basales para replicar el patrón fisiológico de secreción de insulina en respuesta a la ingesta de hidratos de carbono.

1. Insulina rápida/ insulina regular

Es una insulina humana que no contiene sustancias que retarden su absorción por lo que su inicio de acción es rápido. Tras su inyección subcutánea, su acción se inicia a los 30 minutos, su pico máximo se produce entre las 2 y 4 horas y su duración máxima es de 6 horas. Deben administrarse entre 15 y 30 minutos antes de las comidas.

1. Análogos ultrarrápidos

Se comercializan principalmente 3 tipos de análogos ultrarrápidos: las insulinas lispro, aspart y glulisina. Tras su inyección subcutánea, su acción se inicia a los 5-15 minutos, su pico máximo se produce entre los 30 y 90 minutos y su duración máxima es de 3 a 4 horas; por tanto, es más rápida y corta que la insulina humana regular. Se pueden administrar justo antes o incluso después de la ingesta.

 Insulinas basales

Se consideran insulinas basales aquellas que cubren los requerimientos continuos de insulina entre las comidas.

 Neutral protamine Hagedorn (NPH)

La neutral protamine Hagedorn (NPH) es una insulina
humana de acción intermedia que se obtiene añadiendo protamina a la insulina humana regular.

Presenta un pico de acción máxima entre las 4 y 6 horas y su duración efectiva es de 12 horas. Es preciso agitarla enérgicamente antes de su administración para garantizar su homogeneización y así evitar variaciones en las unidades administradas.

Insulina detemir

Es un análogo soluble de insulina que se obtiene de Saccharomyces cerevisiae por tecnología de ácido desoxirribonucleico (ADN) recombinante, sumando a la molécula de insulina el ácido mirístico, que forma un complejo que se une de forma reversible a la albúmina, con lo que su absorción se hace más lenta y se prolonga su duración de acción.

Insulina glargina

Es un análogo de insulina que se obtiene por tecnología de ADN recombinante de Escherichia coli en el que se ha sustituido asparagina por glicina en la posición 21 de la cadena A de la insulina, y se han añadido dos moléculas de arginina en la posición 30 de la cadena B. El inicio de acción es más lento que el de la insulina NPH humana, y su perfil de acción, más suave y sin picos, y presenta una duración de acción prolongada de hasta 18-24 horas.

Insulina degludec

Es un análogo de insulina obtenida de Saccharomyces cerevisiae por tecnología de ADN recombinante. Se diferencia de la insulina humana por la deleción del último aminoácido de la cadena B y la adición de un ácido glutámico unido desde la LysB29 al ácido graso hexadecanoico. Esto le confiere la propiedad de formar multihexámeros tras la inyección subcutánea, lo que da lugar a un depósito soluble subcutáneo, con lo que se consigue una secreción estable y una semivida superior a 24 horas. La duración de la acción mayor es de 42 horas con una variabilidad cuatro veces menor que la de la glargina U-100, con la misma eficacia y con menores tasas de hipoglucemias nocturnas. Por tanto, es la insulina basal de acción más prolongada.

Insulinas premezcladas

Aportan en una combinación fija un componente basal y otro prandial. Se obtienen mediante la mezcla de una insulina intermedia e insulina regular o con un análogo ultrarrápido en el mismo dispositivo de inyección. 

Nota: Para los próximos años tendremos insulinas basales que duran 7 días, es decir, se administraran 1 vez a la semana como pueden ser la insulina icodec.

Administración de insulina

Entre las principales zonas de administración se encuentra:

Abdomen: Se debe inyectar a una distancia del ombligo equivalente a la palma de su mano. La absorción en esta región es rápida.

Muslos: Las inyecciones en los muslos deben realizarse únicamente en la cara anterior y lateral de estos. La absorción es esta región es lenta.

Brazos: Las inyecciones en los brazos deben efectuarse en el cuadrante superior lateral. Lenta/ media es la absorción en esta región.

Nalgas: Hay abundante tejido subcutáneo en las nalgas, incluso en niños y personas delgadas. Por lo tanto, las inyecciones resultan seguras sin pellizco con aguja corta o standard. Inyecte al menos a diez centímetros por debajo del hueso de la cadera. Es la región con absorción más lenta en comparación con las anteriores.

Para evitar lipodistrofias se debe evitar administrar la insulina repetidamente en la misma zona, debiéndose rotar/alternar las regiones.

 

 Técnica de administración de la insulina.

• Todas las agujas están preparadas para un sólo uso. Su reutilización hace que se despunten, pierdan lubricación, produzcan más dolor y faciliten la aparición de hipertrofias.
• Existen agujas con longitud desde los 4mm hasta los 12,7 mm en el caso de los “pens” o jeringas, y de hasta 17 mm en el caso de los catéteres de los infusores de insulina. Los resultados de estudios realizados recientemente demuestran que una longitud elevada de la aguja incrementa el riesgo de inyección intramuscular (IM). También existe evidencia de que las agujas más cortas son mejor toleradas por parte del paciente. Incluso en pacientes obesos, los estudios han confirmado idéntica eficacia, seguridad y tolerabilidad comparando agujas de (4mm, 5mm y 6 mm) con (8mm y 12,7mm).

Presencia de lipodistrofias y uso de la región afectada con las mismas para la administración insulina.

Una de las complicaciones cutáneas que se puede presentar, son las lipodistrofias insulínicas, una patología relevante, ya que su presencia provoca una absorción errática de la insulina inyectada.

Existen dos tipos de lipodistrofias, las lipoatrofias (reducción del tejido graso, una especie de ¨hendidura¨ en la piel) y las lipohipertrofias (aumento de tejido graso, ¨bultomas¨ en la piel). Tiene como consecuencia un deterioro del control glucémico y con frecuencia un incremento de las necesidades diarias de insulina pudiendo aumentar hasta en un 50% la dosis necesaria.

Según varios estudios la prevalencia de lipodistrofias puede alcanzar hasta un 56%, lo suficientemente importante como para tener en cuenta a la hora de realizar una valoración global y seguimiento del paciente con DM en la consulta de atención primaria.

La detección de una lipodistrofia requiere tanto de un exhaustivo reconocimiento visual de las regiones de inyección (aunque en la mayor parte de los casos no puede apreciarse únicamente con esta inspección) así como de una palpación minuciosa de estas zonas.

Los pasos principales para la administración de insulina con plumas desechables son:

1. Se debe retirar el capuchón protector de la pluma
2. Se colocará una aguja
3. “Purgar” para comprobar el correcto paso de la insulina
4. Se seleccionará la dosis a administrar
5. Administrar la insulina presionando el botón de inyección
6. Se debe esperar entre 5-10 segundos antes de retirar la aguja de la piel

Cuidados de pies de una persona diabetica

Como consecuencia del mal control de la diabetes, se produce una     disminución en el riego sanguíneo de las piernas (vasculopatía) y una afectación de los nervios de las piernas y de los pies (neuropatía), a esto es lo que llamamos pie diabético.

Cuando nos encontramos ante una diabetes descompensada de larga evolución, las posibilidades de que aparezcan lesiones en los pies aumentan.

La neuropatía se puede manifestar como una hipersensibilidad en forma de calambres, dolor punzante o ardiente. Empeora con el reposo nocturno y mejora al poner los pies en el suelo.

Lo más común es que se produzca una disminución de la sensibilidad, notando los pies dormidos desde la punta de los dedos hacia arriba (en calcetín), con sensación de acorchamiento llegando, incluso, a no notar el dolor.

De esta manera, cualquier pequeña rozadura, herida o grieta puede pasar inadvertida y servir como puerta de entrada a una posible infección.

Es por todo esto por lo que la persona con diabetes debe vigilar y cuidar con esmero la higiene de sus pies.

 

Normas para el cuidado de los pies

1. Se debe observar diariamente los pies, buscando cualquier pequeña rozadura, herida o enrojecimiento. Se deben controlar seis lugares en la planta del pie: la punta del dedo gordo, la base de los dedos pequeños, la base de los dedos medios, tambien el talón y la parte exterior del pie y la planta.

 

2. No fume. El tabaco estrecha las arterias y no favorece un adecuado aporte de oxígeno a sus pies. Acuda periódicamente a su médico para asegurar un buen control de su diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipemia, etc.). Es aconsejable realizar ejercicio diariamente en forma de paseos por terreno llano y a buen ritmo durante, al menos, una hora.
3. Se deben mantener los pies limpios, lavándolos a diario con agua tibia (recordemos que pueden estar dañados los nervios que conducen la sensibilidad térmica y no advertir que el agua está lo suficientemente caliente para producir una quemadura) y jabón. El secado debe ser minucioso, esforzándonos por eliminar la humedad de la zona interdigital. Se trata de mantenerlos hidratados, sin humedades ni callosidades. En el caso de que tuviese excesiva sudoración, se recomienda aplicar polvos de talco después del lavado diario.
4. Para el cuidado de las uñas, se deben de utilizar tijeras de punta roma y lima de cartón. Todo ello, con buena luz y sirviéndose de la ayuda de una lupa y espejo, si fuera necesario. Nunca se deben utilizar tijeras de punta afilada, cortauñas u otros objetos punzantes. Tampoco limas metálicas, callicidas ni piedra pómez. Se deben cortar las uñas en forma recta evitando cortar los lados. En cualquier caso, siempre que no se puedan realizar estos cuidados con la precisión que requieren, debe acudirse al podólogo.
5. Respecto al vestido de los pies, nunca deben utilizarse calcetines sintéticos y con costuras gruesas, ni ligas o fajas que compriman y comprometan la circulación. Lo más adecuado es utilizar calcetines de fibras naturales (algodón, hilo o lana) y de tonos claros para la detección precoz de las heridas. Para calentarse los pies, no utilizar mantas eléctricas ni bolsas de agua caliente. Tampoco conviene sentarse cerca de estufas o braseros por el riesgo de quemaduras si la sensibilidad térmica está alterada.
6. Respecto al calzado, es necesario utilizar zapatos de piel, cómodos y amplios, donde cada dedo tenga espacio con holgura. También conviene que el pie esté bien sujeto, con calzado que se ate con cordones o velcro. Revisar cada día el interior del calzado con la mano en busca de cualquier cosa que, por pequeña que sea ( piedrecilla,...), nos pase inadvertida y pueda ocasionarnos una lesión o rozadura.
7. Cuando estrenemos zapatos, conviene hacer una adaptación lenta utilizándolos no más de una hora seguida los primeros días. Escoger como horario de compra de calzado la última hora de la tarde, ya que es cuando el pie se encuentra más dilatado. No andar nunca descalzo, ni siquiera por la playa. En casa, utilizar zapatillas cómodas.
8. Respecto a las heridas y curas, es preciso que sean evaluadas por el médico, quien le indicará el tipo de cuidados que hay que realizar sobre la misma. Todo esto se puede resumir en observar, proteger y cuidar, que, en definitiva, va dirigido a prevenir la aparición en los pies de lesiones, cuyas consecuencias pueden fatales.

 

 

Cuidado del pie diabético

Los problemas de pie diabético son una preocupación importante en la atención médica y una causa común de hospitalización.

La mayoría de los problemas de pie que enfrentan las personas con diabetes surgen a raíz de dos complicaciones serias de la enfermedad: daño de los nervios y mala circulación. La falta de sensibilidad y el flujo de sangre reducido permiten que una ampolla pequeña avance hasta convertirse en una infección seria en cuestión de días. El daño crónico de los nervios (neuropatía) puede causar piel seca y agrietada, lo que da una oportunidad para que las bacterias ingresen y causen infección.

Las consecuencias pueden ir desde la hospitalización para administrar antibióticos a la amputación de un dedo del pie o del pie completo. Para las personas con diabetes, la inspección diaria y cuidadosa del pie es esencial para la salud general y la prevención de problemas que dañan el pie.

 

 

Cuidado general del pie diabético

• Jamás camine descalzo. El daño de los nervios disminuye la sensación, así puede ocurrir que usted no sienta piedritas u objetos pequeños atrapados en su pie. Esto puede llevar a una infección masiva. Usar siempre zapatos o pantuflas reduce este riesgo.
• Lave sus pies todos los días con un jabón suave y agua tibia. Primero pruebe la temperatura del agua con su mano. No ponga sus pies en remojo. Cuando los seca, dé golpecitos suaves en cada pie con una toalla en vez frotarlos vigorosamente. Sea cuidadoso con el secado entre los dedos de sus pies.
• Use cremas para mantener la piel de sus pies suave y humedecida. Esto previene las grietas que se hacen por piel seca y reduce el riesgo de infección. No se pongan crema entre los dedos.
• Use una lima de cartón para uñas. Evite usar herramientas de corte con punta para cortarse las uñas.Si detecta una uña encarnada, vea a su podólogo/médico/ saniatrio. La buena atención sanitaria es importante en la prevención de infecciones.
• No use soluciones antisépticas, medicamentos de venta libre, almohadillas de calor ni instrumentos afilados en sus pies. No ponga sus pies sobre los radiadores ni frente a la estufa.
• No deje que sus pies se enfríen. Use calcetines flojos en la cama. No se moje los pies con la lluvia. Use calcetines y zapatos abrigados en invierno.
• NO fume. Fumar daña los vasos sanguíneos y reduce la capacidad del cuerpo de transportar oxígeno. En combinación con la diabetes, ello aumenta significativamente su riesgo de una amputación (no solo de los pies, sino que también puede incluir las manos).

Inspección

• Inspeccione sus pies todos los días.
• Busque picaduras o pinchazos, magullones, puntos de presión, enrojecimiento, áreas de calor, ampollas, úlceras, arañazos, cortes y problemas en las uñas.
• Pida a alguien que lo ayude o use un espejo si no puede hacerlo solo. Tal vez usted no tenga la sensación de que la piel sufrió daño. Inspeccionar la piel para detectar heridas es fundamental.
• Observe y palpe cada pie para ver si hay inflamación. La inflamación en uno de los pies y no en el otro es un signo temprano de una posible alteración. Este es un problema único que puede ocurrir en personas con daño en los nervios. Puede destruir los huesos y las articulaciones.
• Examine las plantas de sus pies y las bases de los dedos. Controle los seis puntos principales en la planta de cada pie:
  --La punta del dedo gordo del pie
  --La base de los dedos pequeños
  --La base de los dedos medios
  --El talón
  --El borde exterior del pie
  --El antepié transversalmente (el área de apoyo más abultada de la planta del pie, que une con la base de los dedos)

Calzado

Elija y use sus zapatos cuidadosamente. Un zapato que calza mal puede provocar una úlcera y llevar a una infección.

• Cómprese zapatos nuevos a una hora tarde del día cuando sus pies están más dilatados. Cómprese zapatos que sean cómodos sin necesidad de un período "de ablande".
• Controle el calce de su zapato en el ancho, largo, parte de atrás, base del talón y planta del pie. Hágase medir sus pies cada vez que compra zapatos nuevos. La forma de su pie cambiará con el paso de los años y puede que su tamaño de zapato no sea el mismo que hace 5 años.
• Evite estilos de zapatos con dedos en punta y tacones altos. Trate de obtener zapatos con la parte superior de cuero y de horma profunda para los dedos.
• Use zapatos nuevos solo durante 2 horas o menos cada vez. No use el mismo par de zapatos todos los días.
• Inspeccions la parte interior de cada zapato antes de ponérselo. No ate sus zapatos demasiado ajustados ni demasiado flojos.
• Evite caminatas largas sin un descanso, organícese para poder quitarse los zapatos y calcetines y controle signos de presión (enrojecimiento) o úlceras.

Ortopedia

Las compañías de seguros con frecuencia cubren el costo de elementos ortopédicos para personas con diabetes. Ellos comprenden la importancia de reducir al mínimo el riesgo de una llaga por presión en estos pacientes. Discuta esto con su médico de atención primaria o cirujano ortopédico.

Es común que se recete una plantilla flexible hecha con un material suave llamado "plastizote". Los elementos ortopédicos no deben ser duros, porque esto aumentará el riesgo de úlcera por presión. La plantilla puede transferirse de zapato a zapato, y debería usarse todo el tiempo cuando la persona está de pie o caminando.

Ejercicio físico

Definimos ejercicio físico (EF) como, el conjunto de acciones motoras planificadas, estructuradas y repetitivas, que van encaminadas a mejorar o mantener la forma física.

Con el EF se desarrollan fuerza, velocidad, coordinación, flexibilidad y resistencia.

La práctica de EF consume energía y requiere por tanto el aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos.

Constituye un pilar básico en el tratamiento de la diabetes. Debe ser regular y progresivo, adecuado a las características de cada persona.

En los pacientes con diabetes con tratamiento con insulina se debe monitorizar la glucemia antes, durante y después del ejercicio. El EF produce un incremento en la sensibilidad a la insulina y un mejor aprovechamiento de las grasas.

El ejercicio constituye una parte importante del tratamiento de las personas con DM tipo 2, igual que la alimentación o la toma de medicación.

Por esto es muy recomendable planificar un programa de EF adaptado individualmente y que sea de fácil ejecución planteado con una frecuencia de sesiones de 3-5 veces por semana.

En cambio, las personas con DM tipo 1 han de saber que el EF no forma parte del tratamiento, aunque al ser recomendable para todo el mundo en general también les será de utilidad. Dado que influye directamente en la glucemia, siempre que realicen ejercicio deberán saber cómo ajustar la dosis de insulina y/o la alimentación para prevenir una posible hipoglucemia.

 

Beneficios Ejercicio Físico:

• Reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular.
• Disminuye las cifras de TA.
• Aumenta los niveles de HDL-colesterol.
• Mejora el control de la diabetes.
• Retrasa el proceso de osteoporosis.
• Libera estrés y mejora capacidad cognitiva
• Ayuda a controlar el peso.
• Mejora la calidad de vida.

En el caso de las personas con diabetes tipo2, existe un beneficio extra: menor resistencia a la insulina, lo que puede generar niveles de glucemia más bajos.

 

¿Cuánta actividad física se recomienda?

Las directrices de la International Diabetes Federation recomiendan que las personas con diabetes tipo 2:  Aumenten la actividad física, comenzando por caminar al menos 150 minutos por semana a intervalos de no más de 48horas.

Las personas con sobrepeso y diabetes tipo2 pueden necesitar un programa de actividad física más intensivo para facilitar la pérdida de peso y evitar recuperarlo.

 

¿Cuál es el ejercicio aeróbico?

El ejercicio aeróbico es aquel en el que se utilizan los grandes grupos musculares del cuerpo. Incluye caminar, nadar, correr, ir en bicicleta y bailar. Durante este tipo de actividad, aumenta la frecuencia cardíaca, se respira más rápido y más profundo y el cuerpo toma oxígeno. Los músculos reciben más sangre y oxígeno.

¿Qué es el ejercicio de resistencia?

El ejercicio de resistencia incluye el levantamiento de pesas, ejercicio de esfuerzo o estiramientos. El ejercicio de resistencia fortalece los músculos y ayuda al cuerpo a volverse más sensible a la insulina. Se recomienda un programa de estiramientos o levantamiento de pesas al menos tres veces por semana. Esto se puede hacer en casa con pesas livianas o con una de resistencia (tubo elástico). Las personas deben elegir pesos que puedas levantar cómodamente 10 veces seguidas.

Se recomienda a las personas que comienzan a hacer ejercicios de resistencia recibir instrucciones de un especialista en ejercicios poniéndose en contacto con un centro de actividad física.

¿De qué manera afecta la actividad física a la glucemia?

• La actividad física generalmente baja la glucemia.
• Un nivel de glucemia bajo, es demasiado bajo para comenzar una actividad física.
• Es importante comer para aumentar la glucemia antes de comenzar una actividad física y prevenir la hipoglucemia.
• Durante la actividad física intensa o durante períodos de ejercitación prolongados, es importante controlar la glucemia antes y durante la actividad, ya que los síntomas de la hipoglucemia, como la sudoración o las palpitaciones, también pueden ser normales como resultado de la actividad.
• En ocasiones, la glucemia baja después de horas de actividad, por lo tanto, debe controlarse varias horas después de la actividad física.

Educación terapéutica

Como disciplina científica, la Educación Terapéutica en Diabetes (ETD), nace con los primeros trabajos que describen los resultados con una

metodología analítica. La publicación de Leona Miller  en Los Ángeles en 1972 es considerada la primera referencia. En el trabajo se mostró

que un programa educativo estructurado dirigido a personas con diabetes reducía las descompensaciones diabéticas agudas en particular y los

ingresos hospitalarios en general a menos de la tercera parte, lo que suponía un gran ahorro económico.

La demostración de que unos malos resultados asistenciales eran reversibles con un programa de formación a los pacientes la dio no sólo el

estudio Miller, sino también otros metodológicamente más rigurosos como los de Berger  en Dusseldorf (1983) y Assal en Ginebra (1984).

Assal demostró cómo un programa diseñado específicamente para pacientes con pie de riesgo disminuía los índices de amputación y acortaba las estancias hospitalarias de manera que el ahorro generado durante un año por la reducción en el número y el nivel de las amputaciones en pacientes diabéticos después de un programa de enseñanza era suficiente para pagar el sueldo de seis profesionales sanitarios de la Unidad de Diabetes.

De todos modos, el efecto ahorrador de la educación sanitaria se ha de tomar con algunas reservas, ya que aumenta la conciencia social de la

prevención sanitaria, aumenta la exigencia de la calidad asistencial y a menudo el consumo de fármacos o de material relacionado como tiras

reactivas para la determinación de la glucemia.

Los efectos de la ETD sobre bienestar y calidad de vida son evidentes e inmediatos cuando el programa educativo incluye respuestas

emocionales y no sólo aspectos técnicos. El bienestar emocional por sí sólo puede contribuir a la mejora de los controles personales y

viceversa, algunos estudios sugieren que la formación en aspectos técnicos que proporcionan seguridad en el manejo de la enfermedad -

especialmente en el caso de la insulina- favorece el bienestar emocional.

Los profesionales de la salud deben incorporar en su bagaje

curricular habilidad en la comunicación con los pacientes para mejorar sus resultados asistenciales. Por razones éticas y por eficiencia, el

modelo tradicional vertical y paternalista de la relación médico-paciente debe ser definitivamente abandonado y sustituido por un nuevo

paradigma basado en el empowerment, en el que de una parte el paciente y su libertad de elección son el eje fundamental y de otra el profesional de la salud que no debe renunciar a la obligación de persuadir al paciente hacia la adopción de conductas saludables.

La educación terapéutica en diabetes (ETD) debe ser un proceso continuo que facilite la adquisición de conocimientos, habilidades y competencias para favorecer la toma de decisiones informada, el desarrollo de conductas de autocuidado, la resolución de problemas y la colaboración con el equipo de salud con el propósito de mejorar resultados clínicos, de salud y calidad de vida.

La ETD debe estar centrada en el paciente, teniendo en cuenta sus preferencias, necesidades y valores, para fomentar una toma de decisiones

compartida. Así, partiendo de sus objetivos y prioridades se deben presentar las opciones para que el paciente pueda participar de forma más

activa en su atención.

El proceso educativo debe adaptarse a diferentes momentos de la historia natural de la enfermedad. En el diagnóstico, y posteriormente de

forma regular, para dar soporte al mantenimiento de conductas de autocuidado o ante situaciones que puedan favorecer un empeoramiento

de control glucémico. También debe adaptarse a las diferentes etapas de la vida. En la infancia, puede ser idóneo comunicarse a la altura del

niño/a, adecuar el lenguaje o emplear técnicas como el juego, cuentos o metáforas. En la adolescencia, puede ser pertinente fomentar la

participación en todo el proceso, emplear un discurso coloquial evitando aleccionar y establecer visitas individualizadas, con el adolescente,

para facilitar la comunicación y el proceso educativo en un clima de confianza. En la edad adulta, se debe dar prioridad a las necesidades o contenidos que demande la persona y plantear circunstancias, en base a sus experiencias, que los pongan en situación activa. En personas mayores, es importante identificar déficits visuales, auditivos o psicomotores, emplear un lenguaje y mensajes sencillos, repetirlos y limitarse a contenidos esenciales.

El reto en educación terapéutica consiste en facilitar cambios de comportamiento y mantenerlos en el tiempo. Existen varias modelos sobre

modificación de conductas que se han empleado con frecuencia en programas de educación en diabetes.

El proceso educativo debe adaptarse a diferentes momentos de la historia natural de la enfermedad. En el diagnóstico, y posteriormente de

forma regular, para dar soporte al mantenimiento de conductas de autocuidado o ante situaciones que puedan favorecer un empeoramiento

de control glucémico. También debe adaptarse a las diferentes etapas de la vida. En la infancia, puede ser idóneo comunicarse a la altura del

niño/a, adecuar el lenguaje o emplear técnicas como el juego, cuentos o metáforas. En la adolescencia, puede ser pertinente fomentar la

participación en todo el proceso, emplear un discurso coloquial evitando aleccionar y establecer visitas individualizadas, con el adolescente,

para facilitar la comunicación y el proceso educativo en un clima de confianza. En la edad adulta, se debe dar prioridad a las necesidades o contenidos que demande la persona y plantear circunstancias, en base a sus experiencias, que los pongan en situación activa. En personas mayores, es importante identificar déficits visuales, auditivos o psicomotores, emplear un lenguaje y mensajes sencillos, repetirlos y limitarse a contenidos esenciales.

El reto en educación terapéutica consiste en facilitar cambios de comportamiento y mantenerlos en el tiempo. Existen varias modelos sobre

modificación de conductas que se han empleado con frecuencia en programas de educación en diabetes.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), considera que la educación terapéutica es una parte fundamental en el tratamiento de la diabetes

y la única solución eficaz para el control de la enfermedad y la prevención de sus complicaciones.

Diferentes estudios han demostrado los beneficios reales de los programas educativos en diabetes y se ha constatado que la educación no

mejora únicamente los conocimientos y la toma de decisiones, sino que además reduce el coste sanitario y social de la enfermedad.

Bomba de insulina y sistemas de monitorización

BOMBAS DE INSULINA

Una bomba de insulina es un pequeño aparato que se lleva puesto y que usan algunas personas con diabetes para recibir insulina, en vez de tenerse que poner inyecciones. Estas pequeñas bombas funcionan con pilas y liberan insulina de corta acción de manera continua. Y se programan específicamente para cada persona que las vaya a llevar puestas. 

¿Por qué las personas con diabetes necesitan insulina?

La insulina es una hormona que ayuda al azúcar (glucosa) a entrar en las células del cuerpo para que estas lo puedan usar como fuente de energía. La insulina se fabrica en el páncreas y es liberada en el torrente sanguíneo cuando la concentración de azúcar en sangre se eleva. Sin insulina, la concentración de azúcar en sangre se elevaría demasiado.

Las personas con una diabetes tipo 1 y algunas personas con una diabetes tipo 2 necesitan medicarse con insulina mediante inyecciones o una bomba todos los días. Esto se debe a que su páncreas no es capaz de fabricar insulina (diabetes tipo 1) o a que sus células no responden bien a la insulina (diabetes tipo 2).

¿Cuáles son las ventajas de usar una bomba de insulina?

Las personas que usan una bomba de insulina:

• dejan de tener que ponerse inyecciones de insulina
• les suele resultar más fácil mantener sus concentraciones de glucosa en sangre dentro de unos márgenes saludables 
• pueden ajustar sus dosis de insulina para que se adapten a su nivel de actividad física
• confían en su bomba para dosificar su insulina con precisión 
• tienen una seguridad añadida, si conectan su bomba de insulina a un monitor continuo de glucosa. Con esta conexión, su bomba puede responder más deprisa a los cambios que tengan lugar en sus concentraciones de azúcar en sangre. 

Usar una bomba le da a una persona una mayor flexibilidad. Una persona puede escoger cambiarse a las inyecciones de insulina, en vez de la bomba, en cualquier momento. A algunas personas les gusta tomarse días de descanso de la bomba de vez en cuando. 

¿Cómo funciona una bomba de insulina?

Una bomba de insulina va liberando insulina de corta duración o de acción rápida de una manera que se parece mucho a cómo lo hace el páncreas: constantemente durante todo el rato y en mayores cantidades cuando sea necesario. Así es cómo una bomba de insulina libera la insulina:

• Tasa de insulina basal: usted programará una tasa de insulina basal para que la bomba vaya liberando una cantidad estable o constante de insulina. Usted podrá ajustar la tasa en diferentes momentos del día para adaptarse al nivel de actividad física de su hijo y para mantener sus concentraciones de glucosa dentro de unos márgenes saludables. 
• Bolo: usted o su hijo pueden hacer que la bomba libere un bolo (una dosis mucho más alta) de insulina cuando sea necesario, por ejemplo, cuando el azúcar en sangre sea muy alto o para compensar una importante ingesta de hidratos de carbono en una comida. 

¿Cómo se llevan puestas las bombas de insulina?

Un catéter blando (también llamado cánula) se coloca usando una aguja diminuta en la parte superior del brazo, el vientre, las nalgas o el muslo. Este tubito conecta el catéter a la bomba, que se lleva dentro de una funda, bolsillo o cinturón. Todas estas piezas juntas: el catéter, la aguja y el tubito se llaman set de infusión. A lo largo del día y de la noche, la bomba va liberando al cuerpo la cantidad programada de insulina a través del tubito y el catéter. 

Mientras el catéter esté en su sitio, su hijo no lo notará. Podrá seguir haciendo sus actividades habituales, incluyendo dormir. Hay algunas bombas que hasta se pueden llevar puestas durante los baños y mientras se nada. El catéter puede seguir en su sitio durante 2–3 días antes de sustituirlo por otro. 

¿Cuáles son los distintos tipos de bombas de insulina?

Las bombas de insulina pueden diferir en sus características. Algunas bombas se pueden conectar a un medidor continuo de glucosa para ayudar a prevenir y tratar la hipoglucemia. Hay otras bombas que disponen de una calculadora de hidratos de carbono para ayudar a establecer las dosis de los bolos. Las bombas también pueden diferir en cómo rellenarlas, sea mediante cartuchos pre-llenados o manualmente.

Para elegir una bomba de insulina, hable con el equipo médico y con su seguro de salud. Ellos le pueden explicar qué bomba es la mejor opción para su hijo, si hay algún tipo de bomba que recomiendan y cuánto tendría que pagar usted, considerando tanto la bomba como los recambios. 

¿Cómo se usa una bomba de insulina?

Muchas personas que usan bombas de insulina las encuentran cómodas y fáciles de usar. Para usar con seguridad una bomba de insulina todavía necesitarán:

• Medirse el azúcar en sangre a menudo. Medir el azúcar en sangre a lo largo del día o usar un monitor continuo de glucosa es clave a la hora de usar una bomba de insulina. Una subida de las concentraciones de azúcar en sangre podría deberse a que la bomba o el set de infusión no están funcionando bien, por lo que no se está liberado insulina. Esto puede generar problemas, como una hiperglucemia, que puede evolucionar a una cetoacidosis diabética si no se identifica ni se trata. Cuando una persona usa una bomba de insulina, no dispone de insulina de acción prolongada, por lo que, si se le estropeara la bomba, eso podría llevar más deprisa a una hiperglucemia. 
• Disponga de un plan de reserva para administrar insulina. Esté siempre preparado por si se estropeara la bomba. Esto significa tener insulina inyectable, agujas y jeringuillas, o bien bolígrafos de insulina a mano. Es posible que su hijo necesitara ponerse una inyección de insulina si su bomba dejara de funcionar. Adquiera el hábito de revisar la bomba por lo menos una vez al día para asegurarse de que el tubo está en buen estado, el depósito contiene suficiente cantidad de insulina y la pila está cargada. 

Pregunte al equipo médico de su hijo qué sistema para administrar insulina es el mejor para su hijo. Ellos le pueden indicar las ventajas y los inconvenientes de las bombas de insulina y ayudarlos a tomar la decisión. 

 

SISTEMAS DE MONITORIZACION CONTINUA DE GLUCOSA                                                                                                                   

En los últimos años han aparecido una serie de dispositivos que son pequeños filamentos que se insertan debajo de la piel y miden de manera continua los niveles de glucosa en el líquido intersticial, es decir, el líquido que hay alrededor de los tejidos, nivel que guarda una buena correlación con el nivel de glucosa en sangre, si bien con un pequeño desfase (en el líquido intersticial va unos pocos minutos retrasado respecto a la sangre). Estos dispositivos tienen una duración que oscila entre 6 y 14 días y, aparte de ahorrar muchos pinchazos en los dedos a las personas con diabetes nos dan una visión más completa de cómo son los perfiles de un paciente dado. Podemos apreciar qué sucede por la noche, lo que habitualmente desconocen la mayoría de pacientes, cuánto y a qué velocidad sube tras la toma de los distintos tipos de alimentos, cómo influye el ejercicio en los perfiles glucémicos,… En definitiva, nos da una visión más completa de las oscilaciones de la glucosa y, además, ahorrando muchos pinchazos en los dedos. A este respecto, hay que destacar que la mayoría de dispositivos precisan que haya una calibración 2 ó 3 días al día midiendo la glucemia en sangre capilar para obtener dicha calibración. Otros vienen calibrados de fábrica, aunque en este caso se recomienda que al menos los dos primeros días también se hagan algunas determinaciones en sangre capilar para comprobar que la calibración es correcta. Si no lo es, habría que desechar ese sensor, ya que en los que se pide calibración se puede ir afinando en la precisión, pero los que llegan calibrados de fábrica, si dicha calibración es errónea no se puede arreglar, no existe la posibilidad de auto-corrección y ese sensor sería inservible.

Básicamente, hay dos tipos de sensores: los de tipo “flash”, que una vez insertados en el brazo no precisan calibración y para ver la glucosa el paciente acerca un lector al brazo. En cualquier caso, los datos se pueden descargar, ver retrospectivamente lo que ha sucedido durante la vida del sensor y mandar los datos por email o compartirlos en una aplicación con médicos,  educadores o padres de niños con diabetes a los que el paciente ha dado permiso para acceder a sus datos y con este permiso pueden ver en todo momento los valores de glucosa. Incorporan flechas de tendencia que nos informan si las glucosas están estables o si suben o bajan, así como la velocidad a la que se producen los cambios. Los últimos modelos también incorporan alarmas.

Los sensores de monitorización continua en tiempo real sí que precisan calibración, que debe hacerse cuando el nivel de glucosa está estable, en meseta, no cuando sube o baja rápidamente. Se puede visualizar en todo momento en pantalla, algunos de ellos en teléfonos móviles o en la pantalla de una bomba de insulina en el caso de los que se acoplan a las bombas. Al igual que los últimos modelos de los del tipo flash, cuentan con flechas de tendencia y alarmas que nos advierten de si hay hiper o hipoglucemias o cuando el nivel de glucosa está variando bruscamente.

Algunos de estos sensores  son “ciegos”, el paciente no ve los datos y se descargan al final de su uso en el centro sanitario. Se utilizan como “Holter glucémicos”, al igual que existen Holters cardiológicos o hipertensivos.

Hay un sensor implantable, que precisa una pequeña intervención quirúrgica  ambulatoria para su inserción  y que puede durar 6 meses. Su uso está poco extendido, de momento.

Todos estos dispositivos han ido aumentando su precisión en los últimos tiempos. Para valorar la exactitud de los sensores hablamos de MARD , parámetro que mide en forma de porcentaje  la diferencia entre lo que mide el dispositivo y un sistema de referencia.  En el caso de los mejores este MARD está por debajo del 10 % y cada vez contamos con versiones más precisas.

Hasta hace poco estos dispositivos no eran financiados por la Sanidad Pública pero recientemente se ha aprobado su uso para todas las personas con diabetes tipo 1 para los que el médico avale que se van a beneficiar y que estén dispuestos a emplearlos al menos el 70 % del tiempo. Desde primeros de año se ha abierto un poco la mano y se ha incluido a algunos pacientes con diabetes poco frecuentes bajo la denominación “pacientes que no son diabetes tipo 1 ni tipo 2” como las LADA, las monogénicas, MODY o los operados de páncreas, aunque  la norma no parece incluir, de momento, a pacientes que en origen son tipo 2 pero por agotamiento de la reserva pancreática se comportan igual que los tipo 1. Parecería lógico incluirlos a ellos también.

En los últimos tiempos se han puesto de moda los smartwatch que también miden la glucosa. Aportan información valiosa y pueden resultar útiles pero, a día de hoy, su exactitud es menor que la de los sensores anteriormente comentados.

Hay un sensor implantable, que precisa una pequeña intervención quirúrgica  ambulatoria para su inserción  y que puede durar 6 meses. Su uso está poco extendido, de momento.

Todos estos dispositivos han ido aumentando su precisión en los últimos tiempos. Para valorar la exactitud de los sensores hablamos de MARD , parámetro que mide en forma de porcentaje  la diferencia entre lo que mide el dispositivo y un sistema de referencia.  En el caso de los mejores este MARD está por debajo del 10 % y cada vez contamos con versiones más precisas.

Hasta hace poco estos dispositivos no eran financiados por la Sanidad Pública pero recientemente se ha aprobado su uso para todas las personas con diabetes tipo 1 para los que el médico avale que se van a beneficiar y que estén dispuestos a emplearlos al menos el 70 % del tiempo. Desde primeros de año se ha abierto un poco la mano y se ha incluido a algunos pacientes con diabetes poco frecuentes bajo la denominación “pacientes que no son diabetes tipo 1 ni tipo 2” como las LADA, las monogénicas, MODY o los operados de páncreas.

En los últimos tiempos se han puesto de moda los smartwatch que también miden la glucosa. Aportan información valiosa y pueden resultar útiles pero, a día de hoy, su exactitud es menor que la de los sensores anteriormente comentados.

Internet y diabetes

Entre las mejores webs, apps y blogs sobre DM avalados por la RedGDPS se encuentra:

1. Aplicaciones

Bant: La aplicación es capaz de generar gráficos a partir de los resultados de glucemia obtenidos para poder optimizar y adecuar la dosis de insulina.

Diario de diabetes mySugr: Esta App permite al paciente tener un diario de diabetes para manejar su glucemia, alimentación, carbohidratos, medicamentos, peso y HbA1c entre otros parámetros. El programa motiva al paciente proponiéndote desafíos e incluso le amonesta sino cumple con los objetivos marcados.

Diabetes App – myDiabeticAlert: Ayuda al paciente a gestionar su DM.

Social Diabetes: Se halla entre las mejores aplicaciones para la autogestión de la DM1 Y DM2 de forma fácil. Permite una gestión y control sobre la alimentación y administración de insulina.

FATSECRET: Esta app muestra los nutrientes que componen multitud de productos o alimentos, el valor calórico de los mismos, así como el contenido de proteínas, grasas e HC. Esta App incluye información nutricional para toda comida, marcas y restaurantes, así como un diario de comidas para planear y hacer seguimiento a lo que está comiendo. Este último dato tiene gran relevancia para las personas con diabetes, ya que pueden conocer los gramos de HC que contiene lo que van a comer, y además saber intercambiarlo por otro alimento de similar contenido.

 

2. Páginas webs

Sociedad española de diabetes: Su principal objetivo es generar e intercambiar conocimiento sobre la diabetes a nivel nacional e internacional dando soporte a los avances en prevención y tratamiento de la enfermedad. La web dispone también de material de educación terapéutica para pacientes, grupos de trabajo y cursos formativos.

Diabetes Experience Day: Web para inscribirse en el evento mundial sobre DM. En la web se pueden encontrar ponencias de años anteriores, noticias y videos testimoniales.

Diabetes a la Carta: Web útil para aprender a cocinar platos sencillos, atractivos, equilibrados y adaptados a las necesidades energéticas de tu enfermedad. El proyecto, planteado por Fundación Alicia, IDBAPS y con la colaboración de Esteve, ayudará al paciente a gestionar su menú diario de manera práctica y divertida.

Fundación Diabetes: La página de la Fundación nace con el objetivo de prevenir la diabetes y promover la concienciación social y su conocimiento.

3. Blogs

Reflexiones de un jedi azucarado: Leyendo el blog de Oscar López, un profesional de la comunicación con DM1 se pueden aprender consejos útiles para el control y manejo de la DM.

Diabetes UK: Permite acceder a múltiples recursos, contenidos y materiales audiovisuales para todos los públicos, incluso para escuelas y padres.

Diabetes.co.uk_: En la comunidad diabética online más grande de Europa, se encunetra el soporte de personas que se encuentran en situaciones similares a la del paciente con DM. Dispone de información práctica y de utilidad sobre hábitos, alimentación, tratamientos, complicaciones, actividad física y mucho más.

Federación internacional de diabetes: IDF es una organización líder a nivel mundial. Formada por 230 asociaciones de 170 países distintos, se ha establecido como un referente internacional en este ámbito y reúne la información más actualizada y pionera del momento.

FEDE: Federación Española de Diabetes: En la web de la Federación Española de Diabetes se encuentran numerosos recursos educativos, así como soporte moral y psicológico. Además, estarás actualizado con la publicación periódica de noticias, eventos y actividades a través de su web, blog y revista.

Canal diabetes: Canal Diabetes es una fuente de contenidos prácticos y teóricos excelente sobre la enfermedad. Además, es una de las webs con más impacto en redes sociales que consigue inspirar a miles de seguidores diariamente.